Rhemme schreef op zaterdag 23 november 2019 @ 19:30:
Die gepresenteerde EVAPORATE-data is best interessant. Jammer dat er geen verschil was op de klinisch relevante plaques, wel altijd komisch om te zien hoe zo'n farmaceut dan het verhaal zo weet te spinnen dat het met een positief resultaat op een secundaire uitkomstmaat toch nog een positieve studie is

Ik snap wel dat ze die EVAPORATE-studie doen, maar uiteindelijk worden beslissingen gemaakt op basis van harde klinische eindpunten zoals in de REDUCE-IT. Als de FDA uiteindelijk kiest voor een bredere indicatie dan in de REDUCE-IT is onderzocht dan is dat fantastisch nieuws voor Amarin, voor de patienten wat minder.
Dank voor je reactie weer. Mooi om ook het artsen-perspectief te zien. Ik zit zelf in de industrie en kijk net wat anders naar studies. Daarom denk ík dat enkele nuances op jouw reactie van toepassing zijn
Voor de helderheid: De EVAPORATE studie werd niet uitgevoerd door de farmaceut. Of zoals ze zelf zeggen:
The EVAPORATE trial is sponsored by Los Angeles Biomedical Research Institute, with the Intermountain Research and Medical Foundation as the collaborator. Amarin Pharma Inc., Bedminster, New Jersey, funded the trial and provided the trial drugs but had/will have no role in the design or conduct of the trial or the analysis of the data.
Vervolgens zeg je dat er geen verschil was op klinisch relevante plaques en dat je het komisch vindt om te zien hoe 'zo'n farmaceut' het verhaal zo weet te spinnen dat het met een positief resultaat op een secundaire uitkomstmaat komt waardoor het toch nog een positieve studie is.
Dat is niet alleen kort door de bocht, maar ook nog een halve waarheid. Allereerst is de studie opgezet als een studie naar werkingsmechanisme en niet zo zeer harde uitkomstmaten. Daarvoor had de studie simpelweg de power niet, er zijn slechts 80 patienten gerandomiseerd (40 in medicatiegroep, 40 in placebogroep). De resultaten die gepresenteerd werden, waren resultaten van een interim analyse. Na 9 maanden is er naar de resultaten gekeken. In het protocol stond dat in het geval dat er een significante uitkomst op de primaire uitkomstmaat zou zijn, de studie stopgezet zou worden. Logisch, want in dat geval is het niet meer ethisch om door te gaan voor de placebogroep. Het klopt ook dat dit niet gehaald is na 9 van de 18 maanden. Maar om daarmee te zeggen dat het verhaal gedraaid is om er 'toch nog' een positieve studie van te maken klopt dus niet. Er is
op dit moment nog geen significantie op de primaire uitkomstmaat.
Is het daarmee een waardeloze studie? Oordeel zelf: Met de studiemedicatie werd halverwege de studie al 21% minder groei van de plaque gezien ten opzichte van placebo. Inderdaad niet significant, maar significantie is onder andere afhankelijk van groepsgrootte, duur en omvang van het effect. Je kunt dus ook zeggen dat er nu al een behoorlijk richtinggevend effect gemeten is, waarbij we verder moeten zien of dit zich doorzet in de komende 9 maanden. Bij REDUCE-IT, trad de significantie ook pas in na ongeveer een jaar. Wellicht is een deel te verklaren doordat langdurige blootstelling nodig is omdat het om een geleidelijk effect gaat. We zullen het zien.
Mag je vervolgens niet naar secundaire uitkomstmaten kijken? Jij zegt van niet, maar als totale plaquegroei 42% minder is met een p-waarde van 0.0004 (kleiner dan 0.05 is significant), dan doet het middel dus echt wel wat. En je hebt vast ook de cijfers voor non-calcified (19%, 0.01), fibrous (57%, 0.011) en calcified plaques (89%, 0.001) gezien.
Als jij als arts vervolgens concludeert dat beslissingen worden gemaakt op basis van harde eindpunten (REDUCE-IT) dan ben ik het helemaal met je eens. Ik kan je echter TOTAAL NIET volgen als je daarna zegt dat het voor de patient wat minder nieuws is als de FDA uiteindelijk zou kiezen voor een bredere indicatie dan de REDUCE-IT populatie, waarbij jij de resultaten van EVAPORATE impliciet onzin lijkt te vinden.
IK zie echter een middel dat zorgt voor harde eindpunten. Jouw patient met verhoogde TG en een of meer risicofactoren kun je (zodra Vascepa in Europa geregistreerd is) direct een reductie van harde eindpunten geven (uiteraard op populatieniveau, maar dat hoef ik je niet uit te leggen). Tegelijkertijd laat EVAPORATE nu al zien dat Vascepa zorgt voor een minder snelle aangroei van meerdere typen plaques. De instabiele low attenuation plaque is daar helaas nog niet bij, maar er lijkt daar ook een effect te zijn. Mocht het uiteindelijk niet significant zijn na 18 maanden, dan voorkom je toch nog een hoop andere vormen van plaque. En het zijn uiteindelijk die plaques die mede oorzaak zijn van die harde eindpunten.
Wat EVAPORATE heeft gedaan, is laten zien dat een deel van het werkingsmechanisme wellicht zit in het beter conserveren van de bloedvaten. Dat is in onze vetgedreven maatschappij een geweldig effect! Ik denk bovendien dat elke arts voldoende is opgeleid om zelf in te schatten welke patiënt baat zou kunnen hebben bij dit middel. Daar moeten autoriteiten wel richting aan geven middels het toegekende label, maar in een maatschappij waar verzekeraars niet buiten indicatie vergoeden kan de indicatie niet breed genoeg zijn. Jij als arts wil straks aan je patiënt met statines en risicofactoren niet uitleggen dat hij eerst een hartaanval of hersenbloeding moet hebben overleefd voordat je hem op Vascepa zet, omdat de verzekeraar geen primaire preventie vergoedt omdat daar geen label voor is gegeven.