alexbl69 schreef op maandag 18 maart 2019 @ 09:50:
[...]
• Dit systeem sluiten we aan op het al aanwezige (en bekende) Elevator Feel System (EFS). In tegenstelling tot het EFS systeem (dat kleine amper merkbare aanpassingen maakt) kan het MCAS echter enorme nose-down bewegingen veroorzaken
Deze kwam erg bekend voor - M.O.M - Management of Change is zo super belangrijk en zo vaak onderschat. Een paar jaar terug op een brandstof overslag ergens in Europa was er een beunhaas bedrijfje die wel even een stel nieuwe pompen en leidingen zouden installeren. Om deze veilig uit te zetten tijdens een incident moesten ze geinteregeerd worden met het veiligheids systeem; niet aan gedacht natuurlijk dat dit niet door hun eigen software jongen "die goed was met computers" gedaan kon worden. Ook niet aan gedacht dat een bedrijf voor het veiligheids systeem flink geld vraagt voor een modificatie (niet omdat het zo moeilijk is maar om alle documentatie op orde te brengen). Dus wat doen ze, gooi een mooi veiligheids relays in een kastje, fel geel kleurtje en rood label dat het echt veilig is, bedraden deze met een circuit dat van de LAMP in de reeds bestaande schakel kast komt welke aan gaat als er een zog. 'shutdown' actief is en klaar. De lamp gaat aan en de pompen / kleppen gaan veilig uit / dicht.
Ik werd erbij gehaald omdat 1 bedrijf van de 5 afnemers telkens problemen had met het laden van product. De site beschuldigde dit bedrijf dat zij de oorzaak waren van de vreemde shutdowns, wat ik raar vond aangezien ze als een van de beste / veiligste / professionele tanker firma's te boek staan. Goed, onderzoek start en ik kan in het begin niks vinden (niemand vertelde mij dat er nieuwe pompen waren geinstalleerd, ook geen documentatie). Op een gegeven moment besluit ik om naast een bestuurder te staan en het hele laad proces te volgen. De bestuurder komt aan met zijn checklist, en gaat super grondig te werk, heeft hij de juiste parkeer plek, is zijn tanker geaard etc etc... en dan komt het, als onderdeel van zijn procedure moet hij testen of alle lampen op het laad paneel werken door op de lamp-test knop te drukken. Dit doet hij en ik hoor direct hoe op de achtergrond een zoemend geluid wegvalt. Kort gevolgd door een alarm en sluitende kleppen en de hele bende ligt stil.
Na een paar uur zoeken kwamen we er achter hoe het circuit in elkaar zat... conclusie? Iedere modeficatie in de laatste tig jaren werd in tweifel getrokken, alles werd opnieuw bekeken en waar nodig veranderd. Kosten waren enorm, reputatie schade ook niet gering.... om een paar duizend Euro te sparen....
De parallel met Boeing? Dit incident met de MCAS laat zien dat er iets structureels compleet fout zit bij Boeing.... hoe zit het met andere type vliegtuigen? Hoe zit het met de rest van de systemen van de Max? Een software update om dit probleem te verhelpen ('probleem' ; er zijn verdorie meer dan 300 mensen overleden) is leuk, maar ik zou als luchtvaart veiligheids organisatie een uitgebreid onderzoek willen zien voordat ik deze kist toestemming geef om weer op te stijgen....
Sorry dat de post wat lang werd...