Onderzoeksrapporten geven überhaupt geen antwoord op de schuldvraag, ook al snapt 99% van de lezers en 100% van de media dit niet. ICAO annex 13 is hier wel zeer duidelijk over:
The sole objective of the investigation of an accident or incident is to prevent accidents and incidents and the investigation is not apportion blame or liability.
Het
enige doel van een vliegveiligheidsonderzoek is uit te vinden hoe dergelijke problemen in de toekomst voorkomen kunnen worden. Die vraag zul je nooit goed kunnen beantwoorden als je je laat beperken door een zoektocht naar schuldigen - dat is ongeveer les 1 van elke accident investigation cursus.
Het boeit helemaal niet of Boeing schuldig is of niet (alleen voor letselschadeadvocaten, maar die hebben hele andere belangen die helemaal los staan van de OvV); wat boeit is dat het falen van één sensor in de 737 ertoe kan leiden dat de autothrottle op 2500 voet met de landing begint en dat er dus niet aan basis redundantie-eisen wordt voldaan. Zou je dit fixen dan voorkom je dat andere crews met dezelfde failure mode geconfronteerd worden.
Dus heb je hier een mogelijkheid om het veiliger te maken, ongeacht of de crew nu goed gehandeld heeft of niet. En
dus is één van de aanbevelingen uit het rapport gericht aan Boeing om hier werk van te maken.
Of ATC schuld heeft? Lekker belangrijk! Feit is dat een crew die van tevoren wordt gewaarschuwd dat ze een korte indraai krijgen en die daarvoor een klaring krijgen om naar 1200 voet te zakken (of tijdens de bocht al het glijpad te volgen) beter kan anticiperen en meer tijd heeft om te handelen dan een crew die zonder waarschuwing door ATC op 2000 voet gehouden wordt, terwijl het glijpad onder ze verdwijnt. Ook daar zit een duidelijke mogelijkheid tot het verbeteren van de veiligheid, los van wat er in een Boeing 737 gebeurt en los van wat deze crew heeft gedaan. Dus is ook daar een aanbeveling op zijn plaats.
En zo valt er ook heel erg veel op- en vooral ook aan te merken over de handelingen van de crew (gebrekkige crew coordinatie bij het overnemen van de controls, etc.) en dus zie je hier ook nog o.a. een aantal aanbevelingen op het gebied van crew training.
Al die dingen staan op zich los van elkaar, maar het zijn wel allemaal identificeerbare gaten in de kaas die stuk voor stuk te dichten zijn en die ieder op zich het vliegen een stukje veiliger maken. Als je je alleen met de schuldvraag zou bezighouden (wat geen enkele accident investigator hoort te doen), dan kom je in dit geval niet verder dan de conclusie "pilot error" en dan mis je dus allerlei andere mogelijkheden om de veiligheid te bevorderen.
Wie "schuldig" is is alleen interessant voor mensen die zich niet met veiligheid bezighouden. Media, nabestaanden die denken zo iets te kunnen afsluiten, advocaten die geld ruiken, ... Overigens heeft ook Pieter van Vollenhoven dit niet al te goed begrepen, als je zijn uitspraken op die persconferentie hoort. Hij wil graag dat de OvV een soort Nederlandse NTSB is, maar de NTSB is daar véél professioneler in. Als Pieter slim is laat hij de echte onderzoekers hun eigen onderzoek presenteren, maar daar is hij geloof ik te ijdel voor.
Maar okee, tot zover mijn mening over dit rapport. Even wat totaal anders wat je niet dagelijks ziet:
Leuke grapjas, die Eyjafjallajökull.
[
Voor 4% gewijzigd door
Verwijderd op 08-05-2010 14:21
]
/u/34216/avatar-60x60.png?f=community){kind=avatar}
) is meer vraag. Als zowel boeing als airbus een A380-size vliegtuig maken dan verkopen ze er beide niet genoeg om uit de kosten te komen. Echter voor vliegtuigjes ter grootte van de 787 en A350 (en zelfs de 747) is veel meer vraag, dus dan kan dat opeens prima.
:strip_icc():strip_exif()/u/106218/wc-backbone.jpg?f=community)
/u/22388/header-logo.png?f=community){kind=logo}
:strip_icc():strip_exif()/u/72351/Toon_en_Len%25202015-02-02%252070x69.jpg?f=community)
Vergeleken met DC10/MD11's :strip_exif()/u/159378/crop5e28d562c4c9a.gif?f=community)
:strip_exif()/u/65255/T_net-logo.gif?f=community){kind=logo}
:strip_exif()/u/39854/Tanden_60.gif?f=community)
:strip_icc():strip_exif()/u/14/wildhagen60x60.jpg?f=community)
:strip_icc():strip_exif()/u/9591/space.jpg?f=community)
:strip_icc():strip_exif()/u/67968/Bart2Avatar.jpg?f=community){kind=avatar}
:strip_icc():strip_exif()/u/8440/FlyGuy.jpg?f=community)
/u/38502/icon.JPG?f=community){kind=icon}
/u/36800/crop5b73cd9c0fd60_cropped.png?f=community)
Als 3 man in de cockpit dit niet kunnen voorkomen, moet je toch je procedures etc eens onder de loep nemen.
/u/27804/crop57fe76b81068a_cropped.png?f=community)
:strip_icc():strip_exif()/u/23977/ski.jpg?f=community)
:strip_exif()/u/68631/vogel.gif?f=community)
/u/272550/crop5efcf53f199c9.png?f=community)
:strip_icc():strip_exif()/u/21349/eural2.jpg?f=community)
:strip_exif()/u/6811/123.gif?f=community)
:strip_icc():strip_exif()/u/234131/doc2.jpg?f=community)
:
Afriquia vond ikzelf een erg mooie maatschappij btw.
:strip_exif()/u/179734/crop5a0ab1438ca13_cropped.gif?f=community)
Dit topic is gesloten.
